Infarkt oder nicht?
Schritt 1: STEMI nach Leitlinie
Schritt 2: Hochrisiko-NSTE-ACS
Schritt 3: Übrige NSTE-ACS
„Obvious STEMI“?
„Subtle STEMI“?
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Lewis-Ableitung
Die technische Durchführung ist einfach: Die Elektroden für den li. und re. Arm (rot und gelb) werden im 2. und 4. ICR re. parasternal angebracht. Ableitung I stellt jetzt die Lewis-Ableitung dar und sollte natürlich auch so beschriftet werden.
Abgesehen von dieser heute gebräuchlichsten Technik gibt es in der Literatur noch eine Reihe von Varianten, dazu später mehr.
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Breitkomplextachykardie
Beispiel
ESC-Leitlinie 2019
AV-Dissoziation
QRS-Dauer
QRS-Achse (’no man’s land‘)
Konkordanz in den BWA
RSB-Morphologie
LSB-Morphologie
Wellens-Kriterien
Brugada-Algorithmus
Vereckei-/aVR-Algorithmus
RWPT Kriterium
Therapie
Im Folgenden geht es um regelmäßige Tachykardien, also entweder VT (ca. 80 %) oder SVT mit Schenkelblock (ca. 15 %) bzw. antegrader Leitung über eine akzessorische Bahn (ca. 5%). Bei deutlich unregelmäßigen Breitkomplextachykardien ist von Vorhofflimmern, -flattern oder einer Vorhoftachkardie mit AV-Block auszugehen.
In den letzten 50 Jahren sind diverse EKG-Kriterien und Algorithmen zur Differenzierung VT vs. SVT identifiziert und publiziert worden. Sie alle teilen das Schicksal einer sehr hohen Treffsicherheit in den jeweiligen Erstpublikationen, aber merklich geringerer diagnostischer Genauigkeit so etwa in der Größenordnung von 70-80 % bei späteren Vergleichen an anderen Kollektiven (Vereckei A 2014).
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Screening auf Vorhofflimmern (2)
Nach Veröffentlichung 2er großer VHF-Screening-Studien im vergangenen Jahr und der sich daraus ergebenen Diskussion u. a. bei der DGK-Jahrestagung im April 2022 ist es an der Zeit, den Artikel Screening auf Vorhofflimmern vom Januar 2020 zu ergänzen.
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STROKESTOP Trial
Svennberg E et al.: Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. The Lancet 398 (2021): 1498-1506. doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01637-8
Auf dem EHRA-Kongress 2021 stellte Emma Svennberg die Ergebnisse der STROKESTOP-Studie vor, die 2012-2014 in Schweden durchgeführt wurde: Alle 75- und 76-Jährigen mit Wohnsitz in den Regionen Halland und Stockholm sind nach dem Zufallsprinzip zu einem Screening auf Vorhofflimmern (n=14.387) oder zu einer Kontrollgruppe (n=14.381) eingeladen worden. Die Screening-Gruppe wurde in lokalen Zentren untersucht und jene ohne VHF-Anamnese wurden gebeten, 14 Tage lang 2x täglich mit einem Device (Zenicor-EKG) intermittierende EKG aufzuzeichnen. Wenn anamnestisch oder bei den EKG-Aufzeichnungen VHF festgestellt, wurde eine orale Antikoagulantien angeboten. Alle Teilnehmer wurden mindestens 5 Jahre lang hinsichtlich des primären kombinierten Endpunkts (Schlaganfall, systemische Embolie, klinikpflichtige Blutung oder Tod jedweder Ursache) weiterverfolgt.
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LOOP Study
Svendsen JH et al.: Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet (2021) 398:1507-1516 doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01698-6
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Positionspapier Digital Devices der EHRA
Svennberg E et al.: How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide.
EP Europace, 2022, online 03.04.2022
Das EHRA-Positionspapier listet 29 Devices, die in peer-reviewed Veröffentlichungen zur klinischen Arrhythmie-Diagnose verwendet wurden. Es folgen Kapitel zu den potenziellen Einsatzgebieten digitaler Geräte, dabei werden Empfehlungen in 3 Kategorien abgegeben:
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Crochetage-Zeichen
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Strikt posteriorer Infarkt
Strikt posteriore Infarkte sind oft eine Herausforderung. Obgleich in der Regel durch einen akuten Verschluss meist der Cx verursacht, erfüllen ihre EKG mit den charakteristischen ST-Senkungen in V1-3 die STEMI-Kriterien der Leitlinien nicht. Sie gehören zu den am häufigsten „übersehenen“ OMI (Occlusive Myocardial Infarction), die von einer Akutintervention (mutmaßlich) profitieren würden. Was nicht unerheblich ist, wenn geschätzte 8 % aller OMI strikt posterior lokalisiert sind.
Andererseits aber sind >75 % der ST-Senkungen in den Brustwandableitungen bei akutem Thoraxschmerz nicht durch einen Koronarverschluss verursacht (NOMI oder Non-occlusive Myocardial Infarction). Diese Patienten profitieren von einer notfallmäßigen Angiografie nicht, können aber möglicherweise Schaden nehmen. Was tun, um bei einem solchen EKG zwischen OMI und NOMI zu differenzieren?
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EKG-Weiterbildung verbessert die Infarkttherapie
McLaren JTT et al.: Sharing and Teaching Electrocardiograms to Minimize Infarction (STEMI): reducing diagnostic time for acute coronary occlusion in the emergency department. J Emerg Med (2021) 48:18-32
McLaren und Kollegen von der Uni Toronto haben 2018-2019 den Effekt einer strukturierten EKG-Weiterbildung auf die Qualität der Infarktversorgung untersucht.
Beginnend mit großen Auftakt-Fortbildungen und fortgeführt mit einem wöchentlichen Audit- und Feedback-Programm wurden dem 80-köpfigen ärztlichen Team der Notaufnahmen an 2 akademischen Lehrkrankenhäusern EKG-Beispiele unnötiger oder verzögerter Herzkatheter-Aktivierungen präsentiert. Die Beispiel-EKG wurden mit Erläuterungen und Literaturverweisen auf einer internen Webseite veröffentlicht.
Verglichen mit dem Jahr vor Einführung dieses Programms konnte die Zeit zwischen EKG-Registrierung und Katheter-Aktivierung von im Median 28,0 Minuten auf 8,0 Minuten verkürzt werden, ohne dass der Anteil unnötiger Aktivierungen anstieg (28,2 % vs. 20,0 % ohne ursächliche Läsionen beim Katheter).
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