Lewis-Ableitung

Modifizierte Lewis-Ableitung
Elektrodenposition re. parasternal im 2. und 4. ICR
Die Lewis-Ableitung ist ein hilfreicher Trick, um P-Wellen im EKG besser sichtbar zu machen. So gelingt die Erkennung einer AV-Dissoziation bei Breitkomplextachykardien häufiger als im Standard-EKG. Und auch bei Schmalkomplextachykardien kann das manchmal hilfreich sein.

Die technische Durchführung ist einfach: Die Elektroden für den li. und re. Arm (rot und gelb) werden im 2. und 4. ICR re. parasternal angebracht. Ableitung I stellt jetzt die Lewis-Ableitung dar und sollte natürlich auch so beschriftet werden.

Abgesehen von dieser heute gebräuchlichsten Technik gibt es in der Literatur noch eine Reihe von Varianten, dazu später mehr.
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Breitkomplextachykardie

Inhalt

Beispiel
ESC-Leitlinie 2019
   AV-Dissoziation
   QRS-Dauer
   QRS-Achse (’no man’s land‘)
   Konkordanz in den BWA
   RSB-Morphologie
   LSB-Morphologie
Wellens-Kriterien
Brugada-Algorithmus
Vereckei-/aVR-Algorithmus
RWPT Kriterium
Therapie

Breitkomplextachykardien im EKG können eine echte Herausforderung sein. Besonders bei hohen Frequenzen, Elektrolytstörungen oder unter Antiarrhythmika sind sie nicht immer eindeutig zu klassifizieren. Trotz diverser Algorithmen zur Differentialdiagnose bleibt am Ende eine gewisse Unsicherheit, die mit ein paar alltags- und notfalltauglichen Überlegungen vielleicht in den einstelligen Prozentbereich gedrückt werden kann.

Im Folgenden geht es um regelmäßige Tachykardien, also entweder VT (ca. 80 %) oder SVT mit Schenkelblock (ca. 15 %) bzw. antegrader Leitung über eine akzessorische Bahn (ca. 5%). Bei deutlich unregelmäßigen Breitkomplextachykardien ist von Vorhofflimmern, -flattern oder einer Vorhoftachkardie mit AV-Block auszugehen.

In den letzten 50 Jahren sind diverse EKG-Kriterien und Algorithmen zur Differenzierung VT vs. SVT identifiziert und publiziert worden. Sie alle teilen das Schicksal einer sehr hohen Treffsicherheit in den jeweiligen Erstpublikationen, aber merklich geringerer diagnostischer Genauigkeit so etwa in der Größenordnung von 70-80 % bei späteren Vergleichen an anderen Kollektiven (Vereckei A 2014).
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Crochetage-Zeichen

EKG-Beispiel
Crochetage in Abl. II, III und aVF
Das Crochetage-Zeichen ist eine charakteristische Kerbung des QRS-Komplexes in den inferioren Ableitungen bei Menschen mit Vorhofseptumdefekt (ASD). Es wurde zwar schon 1959 beschrieben, seine Relevanz für die Erkennung von ASD aber erst in den letzten Jahren wieder entdeckt.
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Strikt posteriorer Infarkt

Strikt posteriore Infarkte sind oft eine Herausforderung. Obgleich in der Regel durch einen akuten Verschluss meist der Cx verursacht, erfüllen ihre EKG mit den charakteristischen ST-Senkungen in V1-3 die STEMI-Kriterien der Leitlinien nicht. Sie gehören zu den am häufigsten „übersehenen“ OMI (Occlusive Myocardial Infarction), die von einer Akutintervention (mutmaßlich) profitieren würden. Was nicht unerheblich ist, wenn geschätzte 8 % aller OMI strikt posterior lokalisiert sind.

Andererseits aber sind >75 % der ST-Senkungen in den Brustwandableitungen bei akutem Thoraxschmerz nicht durch einen Koronarverschluss verursacht (NOMI oder Non-occlusive Myocardial Infarction). Diese Patienten profitieren von einer notfallmäßigen Angiografie nicht, können aber möglicherweise Schaden nehmen. Was tun, um bei einem solchen EKG zwischen OMI und NOMI zu differenzieren?
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EKG-Weiterbildung verbessert die Infarkttherapie

McLaren JTT et al.: Sharing and Teaching Electrocardiograms to Minimize Infarction (STEMI): reducing diagnostic time for acute coronary occlusion in the emergency department. J Emerg Med (2021) 48:18-32

McLaren und Kollegen von der Uni Toronto haben 2018-2019 den Effekt einer strukturierten EKG-Weiterbildung auf die Qualität der Infarktversorgung untersucht.

Beginnend mit großen Auftakt-Fortbildungen und fortgeführt mit einem wöchentlichen Audit- und Feedback-Programm wurden dem 80-köpfigen ärztlichen Team der Notaufnahmen an 2 akademischen Lehrkrankenhäusern EKG-Beispiele unnötiger oder verzögerter Herzkatheter-Aktivierungen präsentiert. Die Beispiel-EKG wurden mit Erläuterungen und Literaturverweisen auf einer internen Webseite veröffentlicht.

Verglichen mit dem Jahr vor Einführung dieses Programms konnte die Zeit zwischen EKG-Registrierung und Katheter-Aktivierung von im Median 28,0 Minuten auf 8,0 Minuten verkürzt werden, ohne dass der Anteil unnötiger Aktivierungen anstieg (28,2 % vs. 20,0 % ohne ursächliche Läsionen beim Katheter).
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ST-Hebung: Infarkt oder Aneurysma?

Abnorme ST-Hebungen in den Brustwandableitungen können Ausdruck eines akuten STEMI oder eines alten VW-Aneurysmas sein und manchmal ist es nicht gerade trivial, das zu differenzieren. Das beste Unterscheidungsmerkmal ist die Höhe der T-Welle in Relation zum QRS-Komplex. Einfache Formeln aus der Arbeitsgruppe um Stephen W. Smith können bei der Ersteinschätzung hilfreich sein, aus seinem großartigen ECG-Blog stammen auch die folgenden EKG-Beispiele:
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ST-Hebung aVR

Über ST-Hebungen in Ableitung aVR ist in den letzten 20 Jahren viel und kontrovers diskutiert worden. Zeitweise wurde schon eine isolierte ST-Hebung in aVR bei Infarktverdacht als gewichtiges Indiz für eine kritische Läsion am li. Hauptstamm (LCM) gewertet und deshalb eine sofortige Koronarangiografie gefordert. Heute gilt die Kombination von ST-Hebung in aVR mit ST-Senkungen >0.1 mV in ≥6 Ableitungen als prognostisch ungünstiges EKG-Muster, das zumindest in den europäischen Leitlinien als STEMI-Äquivalent bewertet und mit einer Ic-Empfehlung zur unverzüglichen invasiven Strategie versehen ist. Diese Empfehlung ist allerdings nicht unumstritten und wird durch neuere Studiendaten auch nicht unbedingt gestützt.
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de Winter EKG

Der Ausdruck De Winter EKG (auch de Winter Pattern, de Winter T-Wellen oder De-Winter-Muster) beschreibt einen seltenen EKG-Befund, der bei Patienten mit akuten Brustschmerzen (fast) pathognomonisch für einen Akutverschluss des RIVA ist. Obgleich er die Leitlinien-Kriterien für einen STEMI nicht erfüllt, sollte er wie ein solcher behandelt werden (STEMI-Äquivalent), also unverzüglich zur Koronarangiografie führen.
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South African Flag Sign

Das South African Flag Sign ist eine Eselsbrücke zur Beschreibung der typischen EKG-Veränderungen bei hochlateralem Myokardinfarkt, typischerweise bei Verschluss des 1. Diagonalastes (RD1) oder R. Intermedius (RIM bzw. Marginalast).

Beispiel-EKG
ST-Hebungen in Abl. I, aVL und V2; ST-Senkung in Abl. III
Beispiel-EKG
Die grünen Streifen der Flagge markieren Abl. I, III, aVL und V2

Das South African Flag Sign stellt sich naturgemäß nur ein, wenn die 12 Standardableitungen wie hier in 3 Zeilen a‘ 4 Spalten dargestellt sind. Der Ausdruck wurde 2015 erstmals von Laszlo Littmann in seinem Kommentar zu einem Case Report mit entsprechenden EKG-Beispielen verwendet. (Littmann 2015 und Durant E et al. 2015).

Aslanger-Pattern

Das Aslanger-Pattern ist ein EKG-Phänomen, das bei akutem Thoraxschmerz auf einen akuten Verschluss von RCA oder Cx bei Mehrgefäß-KHK deutet. Obgleich es sich dann formal um einen NSTEMI handelt, ist die Prognose mit inferioren STEMI vergleichbar. Deshalb wird üblicherweise eine rasche Koronarintervention angestrebt.

Beispiel-EKG
Quelle: Smith S auf Dr. Smith's ECG Blog

Das Muster ist so definiert (Aslanger 2020):

  1. ST-Hebung in Abl. III, nicht aber in den anderen inferioren Ableitungen
  2. ST-Senkung in mindestens einer der Ableitungen V4-6 (aber nicht in V2) mit positiver oder terminal positiver T-Welle
  3. ST-Strecke in Ableitung V1 höher als in V2

In der o.g. Erstpublikation war das Aslanger-Pattern bei 6.3 % (61/966) der NSTEMI-Patienten und 0.5 % (5/1000) der Patienten ohne Infarkt nachweisbar. Infarktpatienten mit Aslanger-Pattern hatten im Vgl. zu anderen NSTEMI-Patienten eine höhere Troponin-Ausschüttung über 24 Std. und eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine culprit lesion bei der Coro. Andererseits hatten sie eine ähnlich hohe Mortalität im Krankenhaus (5 % vs. 4 %; P = 0.675) und nach einem Jahr (11 % vs. 8 %; P = 0.311) wie Patienten mit Hinterwand-STEMI.