Und wer braucht sowas?

Ob sich Anschaffung und Benutzung eines SmartEKG-Gerätes lohnen? Kommt sehr drauf an, wer das wissen will:

Technik-Freaks

Wer schon an Schrittzählern und Pulsuhren seine Freude hatte, der wird auch Apple Watch und Co. lieben. Das eigene EKG anfertigen und rumzeigen zu können, ist für viele einfach nur cool … solange es noch nicht jeder hat. Diese Art von persönlichem Nutzen kann jeder am besten selbst bewerten.

Menschen mit dauerhaft gespürten Pulsauffälligkeiten

Wer andauernd zu schnellen, zu langsamen oder unregelmäßigen Puls spürt, wünscht sich einerseits eine genaue Diagnose und andererseits einen professionellen Rat, wie damit umzugehen ist. Zwar lässt sich der Herzrhythmus auch mit einem SmartEKG-Gerät feststellen, fast immer aber wird der dann gefragte Arzt für eine möglicht genaue Diagnose ein konventionelles 12-Kanal-EKG anfertigen lassen. In diesen Fällen ist das SmartEKG also ganz nett, aber unnötig.

Menschen mit nur manchmal gespürten Pulsauffälligkeiten

SV-Tachykardie Apple Watch
Eigendokumentation einer Schmalkomplex-Tachykardie (vermutlich Vorhofflattern) und deren Ende mit einer Apple Watch
Auch wer nur manchmal Aussetzer, Extraschläge, Herzrasen oder andere Pulsunregelmäßigkeiten spürt, wünscht sich natürlich ebenso so sehr eine professionelle Diagnose, Risikoeinschätzung und Beratung. Und hier kann sich das SmartEKG als geradezu segensreich herausstellen.

Bei manchen dieser Menschen gelingt es mit herkömmlichen Verfahren nämlich nicht, die Rhythmusstörung mit einem EKG zu dokumentieren. Sei es, dass die Anfälle überhaupt zu selten auftreten oder (wie der Zahnschmerz beim Zahnarztbesuch) genau dann ausbleiben, wenn das 24-Stunden-EKG-Gerät in der Arztpraxis angelegt wurde. Wer in dieser Situation über ein Gerät mit EKG-Elektroden verfügt (z. B. Apple Watch ab Series 4, Withings Move ECG oder AliveCor), der erspart sich weitere umständliche Diagnostik. Hat man das EKG doch ständig dabei und braucht es bei der nächsten Attacke nur scharf zu schalten. Die genannten Geräte erstellen sehr brauchbare EKG, die sich vor den üblichen LZ-EKG-Aufzeichnungen nicht verstecken brauchen. Das EKG kann für den Arzt als PDF ausgedruckt oder per Mail versandt werden und dieser kann anhand der Krankengeschichte und des EKG oft schon entscheiden, ob weitere Untersuchungen notwendig sind. So lässt sich evtl. schon im Rahmen einer Videosprechstunde eine befriedigende Klärung erreichen.

Menschen, die keine Rhythmusstörungen spüren

Hier wird’s schwierig… und der Rat für oder wider bekommt etwas Subjektives. Lassen Sie es mich mal so ausdrücken: Menschen vor dem 65. Lebensjahr ohne Schlaganfall, Bluthochdruck, Zucker- oder Gefäßkrankheit haben definitiv keinen nachweisbaren Vorteil von einem SmartEKG-Überwachungsgerät.

Bei allen anderen ist diese Frage einfach noch nicht entschieden, derzeit laufende Studien werden uns hier in den nächsten drei Jahren hoffentlich weiterhelfen. Da es sich aber immer um sogenannte Screening-Untersuchungen handelt, wird die Antwort auf die Frage nach dem persönlichen Nutzen auch zukünftig eine ganz persönliche sein dürfen und sein müssen. Der eine möchte sowas eben wissen und der andere nicht, und beide aus völlig legitimen Gründen. Diesen Menschen möchte ich raten, sich vorher über die Problematik des Screenings zu informieren. Ein guter Einstieg dazu wäre der Artikel Screening auf Vorhofflimmern.

Subklinisches Vorhofflimmern

Subklinisches Vorhofflimmern (auch SCAF für Subclinical Atrial Fibrillation) ist eine Wortneuschöpfung der letzten Jahre. Sie entspringt dem Bedürfnis, eine Art „Vorhofflimmern light“ zu definieren, das ein geringeres Schlaganfallrisiko mit sich bringen könnte als die bislang untersuchten Formen von Vorhofflimmern (VHF). Dann nämlich wären für das subklinische VHF möglicherweise auch zurückhaltendere Empfehlungen zur Blutverdünnungstherapie angebracht.

Breite Verwendung finden der Begriff und das Akronym SCAF seit Mitte der 2010er-Jahre mit einer bunten Vielfalt an Definitionen (1) und oft als Synonym für die sog. AHRE. (2) In den Leitlinien findet der Begriff noch keine Erwähnung, weder in der 2019 aktualisierten US-Guideline (3) noch in der 2016 veröffentlichten ESC-Guideline (4). Eine halbwegs verbindliche und exakte Definition wird erstmals in einem Scientific Statement der AHA vom Dezember 2019 versucht:

For this scientific statement, SCAF is defined as episodes of asymptomatic AF detected by intracardiac, implantable, or wearable monitors and confirmed by intracardiac electrogram or review of the recorded rhythm on the ECG.(5)

Ich bin sehr gespannt, ob diese Definition ihren Weg in die Leitlinien findet. In meinen Augen ist sie unlogisch und schafft mehr Probleme als sie löst. Doch dazu später mehr …

Warum ein neuer Begriff?

In den letzten Jahren haben wir bei vielen Menschen Vorhofflimmern identifiziert, das zuvor verborgen geblieben wäre. Dafür sind drei voneinander unabhängige Trends verantwortlich:

  • Moderne Herzschrittmacher erkennen zuvor verborgene Vorhof-Rhythmusstörungen, sog. AHRE (Atrial High Rate Episodes), die oft eine Vorstufe oder stumme Variante von Vorhofflimmern sind.
  • Besonders nach Schlaganfällen wird ein immer ehrgeizigeres Screening auf Vorhofflimmern betrieben.
  • SmartEKG-Geräte wie die Apple Watch finden zunehmende Akzeptanz und Verbreitung.

Spektrum von Vorhofflimmern
Das VHF-Spektrum verschiebt sich, weil neue Verfahren auch frühere und leichtere Stadien aufdecken
(Die blauen Balken symbolisieren VHF-Episoden, die im Laufe der Erkrankung meist zunehmen)

Die neuen Technologien sind besonders dann überlegen, wenn das Vorhofflimmern nur selten oder für kurze Zeit auftritt. Das führt dazu, dass der Anteil an Patienten mit seltenen und/oder kurzen VHF-Episoden im Laufe der Jahre ansteigt. Gleichzeitig aber ergeben sich diverse Hinweise, dass insbesondere die sehr kurzen und sehr seltenen VHF-Episoden nicht das gleiche Schlaganfallrisiko mit sich bringen wie die sehr langen oder gar dauerhaften. (6) (7)

Daraus resultiert die Sorge, man könne mit Kanonen auf Spatzen schießen, wenn die womöglich harmloseren Störungen in gleicher Weise mit blutverdünnenden Medikamenten behandelt werden wie althergebrachtes Vorhofflimmern.

Diskussion

Es ist weiß Gott keine Neuigkeit, dass nicht alle Menschen mit Vorhofflimmern das gleiche Risiko für einen Schlaganfall tragen. Viele Variablen für dieses Risiko (Lebensalter, Bluthochdruck, bereits erlittene Schlaganfälle usw.) kennen wir viele Jahre und haben gelernt, jedem Patienten daraus eine möglichst maßgeschneiderte Therapie zu empfehlen.

Derzeit kristallisiert sich als weitere Variable die Dauer einzelner Flimmerepisoden heraus, möglicherweise auch die Summe aller Episoden (=Flimmerlast). Aus meiner Sicht wäre es jetzt mehr als logisch, entsprechende Studien zu diesem Thema abzuwarten und deren Ergebnisse dann in Form revidierter Leitlinien in das bestehende Therapiekonzept zu integrieren.

Stattdessen werden im Jahrestakt neue Begriffe für angeblich neue Formen von VHF erdacht, die selbst in renommierten Journalen kreuz und quer verwendet werden. Mal synonym, mal nebeneinander, mal eher freihändig und mal mit ersichtlich bemühten Definitionen. An dieser Stelle komme ich dann zur Definition im Scientific Statement der AHA vom Dezember 2019:

Subklinisches Vorhofflimmern ist definiert als Episoden von asymptomatischem VHF, die von intrakardialen, implantierten oder tragbaren Aufzeichnungsgeräten entdeckt und mittels intrakardialem EKG oder Begutachtung des registrierten EKG bestätigt wurden. (Übersetzung von mir)

Der Sinn dieser Definition erschließt sich mir leider gar nicht. Hier wird plötzlich auf die Abwesenheit von Symptomen und die Art des Erstentdecker-Gerätes fokussiert, deren Bedeutung für das Schlaganfallrisiko völlig unklar ist. Andererseits werden Episodendauer bzw. Flimmerlast völlig ignoriert, obgleich gerade deren Bedeutung für dieses Risiko immer deutlicher zu Tage tritt. Sehr abenteuerlicher Versuch, damit ein Kollektiv mit geringerem Schlaganfallrisiko abgrenzen zu wollen! Problematisch an dieser Definition ist außerdem, dass alle mittels traditionellem Langzeit-EKG diagnostizierten asymptomatischen VHF-Patienten hineinfallen. Diese waren aber schon vor Jahrzehnten in den „Klassiker-Studien“ zur Blutverdünnung bei Vorhofflimmern enthalten (paroxysmales VHF hatten ein Drittel der Patienten in SPAF und 18 % in Active W) und die bisherigen Daten sprechen dafür, dass sie auch ein vergleichbares Schlaganfallrisiko haben.

Ausblick

Ich wage an dieser Stelle folgende Prognose (Vorsicht … Glaskugel-Hellseherei!):
Die rasante Verbreitung neuer Diagnoseverfahren für Vorhofflimmern (Herzschrittmacher, implantierte Recorder und vor allem SmartEKG-Geräte) wird unsere Sicht auf die Dinge ein wenig ändern, aber nicht viel.

Anteil paroxysmales Vorhofflimmern
Anteil von subklinischem Vorhofflimmern (ganz oben in hellblau) im Laufe der Jahre (Zahlen geschätzt)
So ist der Anteil von Patienten mit sehr seltenen und/oder sehr kurzen VHF-Episoden über die Jahre angestiegen und er wird noch weiter steigen. Bei diesen Patienten werden zukünftig zwei Dinge besondere Aufmerksamkeit fordern: Die Flimmerlast und die Zuverlässigkeit der VHF-Diagnose. Die Flimmerlast wird eines Tages entweder in Form eines weiteren Risikofaktors in die Entscheidung zur Antikoagulation eingehen (dann vielleicht als CHADS-VAScB mit zusätzlichem „B“ für burden) oder nur bei Patienten mit einem CHADS-VASc-Score von 1 (Männer) bzw. 2 (Frauen) die Empfehlung beeinflussen.

Die Diagnose-Zuverlässigkeit wird eine immer größere Rolle spielen, weil 1- und 3-Kanal-EKG grundsätzlich schwieriger zu bewerten sind als das „normale“ 12-Kanal-EKG. Insofern wird es immer anspruchsvoller, „Fake-Vorhofflimmern“ und „wahres Vorhofflimmern“ auseinanderzuhalten. Was übrigens schon heute ein m. E. viel zu wenig beachtetes Problem darstellt, siehe verschiedene Berichte von Kardiologen und sogar aus akademischen Lehrkrankenhäusern.

Definition von Vorhofflimmern

Bei der Diskussion um subklinisches Vorhofflimmern und AHRE ist es angebracht, die aktuell „gültigen“, d. h. am breitesten akzeptierten, Definitionen von Vorhofflimmern im Gedächtnis zu behalten:

ESC-Leitlinie 2016

The diagnosis of AF requires rhythm documentation using an electrocardiogram (ECG) showing the typical pattern of AF: Absolutely irregular RR intervals and no discernible, distinct P waves. ECG-documented AF was the entry criterion in trials forming the evidence for these guidelines. By accepted convention, an episode lasting at least 30 s is diagnostic. Individuals with AF may be symptomatic or asymptomatic (‘silent AF’)

US-Leitlinie 2014

The diagnosis of AF in a patient is based on the patient’s clinical history and physical examination and is confirmed by ECG, ambulatory rhythm monitoring (eg, telemetry, Holter monitor, event recorders), implanted loop recorders, pacemak- ers or defibrillators, or, in rare cases, by electrophysiological study.

AHRE

Skizze DDD Schrittmacher
AHRE werden von Schrittmachern mit einer Vorhofelektrode (roter Kreis) registriert
AHRE ist das Akronym für Atrial High Rate Episodes. Der 2009 erstmals verwendete Begriff wurde geprägt für schnelle elektrische Signale im rechten Vorhof des Herzens, die von modernen Schrittmacheraggregaten registriert und gespeichert werden können. AHRE werden meist von Vorhofflimmern (VHF) verursacht und ermöglichen dessen Diagnose auch in frühen Stadien, wenn noch keine Symptome vorhanden sind.

Eine einheitliche Definition für AHRE gibt es nicht, was zu ausgesprochen „bunten“ Befunden in den einschlägigen Studien führt. In der Regel werden AHRE ab einer gewissen Frequenz (Schwellenwerte reichen von 175/min bis 220/min) und ab einer gewissen Dauer (Schwellenwerte von 10 Schlägen bis 6 Minuten) als solche gewertet. In vielen Publikationen werden die Begriffe AHRE, Subklinisches Vorhofflimmern (SCAF) und Device-detected Atrial Fibrillation synonym verwandt oder munter durcheinander gewürfelt, um eine Art „Vorhofflimmern light“ zu charakterisieren. Diese nachlässige Terminologie ist in meinen Augen weder hilfreich noch korrekt: AHRE können ausschließlich bei Schrittmacherpatienten registriert werden und beinhalten erklärtermaßen auch andere Vorhofrhythmusstörungen und Artefakte, während die Begriffe SCAF und Device-detected Atrial Fibrillation schon dem Namen nach für verifiziertes Vorhofflimmern reserviert bleiben sollten.

AHRE sind häufig, 40-70 % der Patienten mit geeigneten Schrittmachern können damit aufwarten. Bei Patienten mit zuvor nicht bekanntem Vorhofflimmern sind es innerhalb des ersten Jahres 25 % und nach zwei Jahren 35 %. Keineswegs alle AHRE sind tatsächlich durch Vorhofflimmern verursacht: Je nach verwendetem Schwellenwert haben 3.3 % (nur Episoden >6 Std.) bis 17.3 % (alle Episoden >6 Min.) der AHRE andere Ursachen, beispielsweise Oversensing, sondeninduzierte Arrhythmien, supraventrikuläre Extrasystolen, Farfield-Sensing der R-Zacke oder andere externe Störpotentiale.

AHRE bei Vorhofflattern
Ein Beispiel für AHRE: Das intrakardiale EKG im re. Vorhof (mittlere Zeile bei 'A') zeigt rhythmische Potentiale mit einer Frequenz von 310 min-1 und zusätzliches Farfield-Sensing der R-Zacke (roter Pfeil)
Aufzeichnung während einer Schrittmacherkontrolle mit gleichzeitiger EKG-Registrierung (obere Zeile bei 'III')

Patienten mit AHRE haben ein durchschnittlich 2.1- bis 2.4-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko, das hauptsächlich von der Dauer der längsten AHRE-Episoden bestimmt zu sein scheint. Bei einer Dauer <5 Min. ist es nicht oder minimal erhöht, bei >24 Std. deutlich und in der gleichen Größenordnung wie bei dauerhaftem Vorhofflimmern (4- bis 4.5-fach erhöht). Aus diesem Grund wird seit Jahren diskutiert, ob und wann Patienten mit AHRE von einer Therapie mit blutverdünnenden Medikamenten profitieren. Derzeit werden mehrere Studien dazu durchgeführt, bis dahin wird in den Leitlinien übereinstimmend empfohlen, eine orale Antikoagulation nur beim eindeutigen Nachweis von VHF nach den dafür geltenden Regeln zu beginnen.

Videosprechstunde

Videosprechstunde
Als Videosprechstunde wird die Online-Kommunikation in Wort und Bild zwischen Patient und Arzt bezeichnet. Die Teilnehmer treten dabei unabhängig von ihrem Aufenthaltsort mittels Computer, Tablet oder Smartphone miteinander in Kontakt. In Deutschland haben sich die Rahmenbedingungen für Videosprechstunden seit 2017 durch die Lockerung des Arztrechtes und die Aufwertung der Vergütung bei gesetzlich Krankenversicherten verbessert. Für die Besitzer von SmartEKG-Geräten können Videosprechstunden nützlich sein, weil viele der erhobenen EKG-Befunde auf diesem Weg durchaus hinreichend geklärt werden können. Ansonsten aber werden die Vor- und Nachteile dieser recht neuen Errungenschaft der Telemedizin durchaus kontrovers diskutiert.
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Fluch oder Segen?

An den neuen SmartEKG-Technologien scheiden sich derzeit die Geister. Enthusiastische Befürworter auf der einen und harsche Kritiker auf der anderen Seite machen es nicht gerade leicht, zu einem rational begründeten Urteil über den aktuellen und erwarteten Nutzen der verschiedenen Apps und Gadgets zu kommen. Zumal die Argumentation auf beiden Seiten gerne auch etwas unsachlich geführt und mit Halbwahrheiten getränkt wird. Schauen wir uns die Protagonisten und Problemfelder mal der Reihe nach an, bevor wir ein vorläufiges Resümee ziehen:
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Welche Technologien gibt es?

Die verschiedenen SmartEKG-Geräte zur „privaten Herzrhythmus-Analyse“ bedienen sich der

  • Photoplethysmographie (PPG), mit der die Herzschläge festgestellt werden, oder des
  • Elektrokardiogramms (EKG) (1- oder 6-Kanal), das zusätzlich auch die Art der Herzschläge erkennen lässt.

Beide Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile, die man für ihre gezielte Anwendung kennen muss. Erste Geräte wie die Apple Watch (ab Series 4) oder die Withings ScanWatch vereinen bereits beide Technologien in einem Gerät.
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Screening auf Vorhofflimmern

Das derzeit am lautesten propagierte Einsatzgebiet der SmartEKG-Technologien ist das Screening (=Früherkennungsuntersuchung) auf Vorhofflimmern (VHF). Der Gedanke ist verlockend: In Deutschland leben derzeit wahrscheinlich mehr als 500.000 Menschen mit bislang unbemerktem VHF und damit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle. Dieses Risiko kann bei Vielen durch blutverdünnende Medikamente gesenkt werden. Und weil unbemerktes VHF mittels Smartwatch oder anderen Devices (=Geräten) aufgedeckt werden kann, was 2019 einmal mehr in der Apple Heart Study belegt wurde, könnten die neuen Technologien womöglich Hunderttausenden das Schicksal eines Schlaganfalls ersparen. Aber ist das wirklich so?
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Vorhofflimmern

Häufigkeit von Vorhofflimmern
Häufigkeit von Vorhofflimmern (in %) nach Altersgruppen
Vorhofflimmern (VHF) ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen. In Deutschland sind knapp zwei Mio. Menschen betroffen. Vorhofflimmern tritt mit zunehmendem Alter immer häufiger auf, bei Männern öfter als bei Frauen. Es kann dauerhaft (persistierend oder permanent) oder nur ab und zu (paroxysmal) auftreten. Es ist nicht unmittelbar lebensbedrohend und wird von manchen Menschen überhaupt nicht bemerkt. Es kann aber auch erhebliche Beschwerden wie Herzklopfen, Herzrasen, Luftnot, Schwäche, Brustenge und Angstgefühl hervorrufen. In Abhängigkeit von anderen Risikofaktoren kann VHF das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen, dann wird oft eine Behandlung mit Medikamenten zur Blutverdünnung (=Antikoagulation) durchgeführt.
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Bayes-Theorem

Das Bayes-Theorem (auch: Satz von Bayes) behandelt ein eigentlich sehr logisches, im Alltag aber allzu oft vernachlässigtes Phänomen der Statistik. In der Medizin ist das Bayes-Theorem von großer Bedeutung, wenn es um die Wertung von Testergebnissen geht. Nehmen wir als Beispiel den Test mittels Pulsuhr oder Smartwatch, ob Vorhofflimmern vorliegt. Bei einem positiven Testergebnis (=die Pulsuhr meldet Vorhofflimmern) stellt sich für den Anwender naturgemäß die Frage, wie sicher diese Aussage ist. Anders formuliert: wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich Vorhofflimmern habe? Die richtige Antwort lautet …
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