Strikt posteriorer Infarkt

Strikt posteriore Infarkte sind oft eine Herausforderung. Obgleich in der Regel durch einen akuten Verschluss meist der Cx verursacht, erfüllen ihre EKG mit den charakteristischen ST-Senkungen in V_1-3 die STEMI-Kriterien der Leitlinien nicht. Sie gehören zu den am häufigsten „übersehenen“ OMI (Occlusive Myocardial Infarction), die von einer Akutintervention (mutmaßlich) profitieren würden. Was nicht unerheblich ist, wenn geschätzte 8 % aller OMI strikt posterior lokalisiert sind.

Andererseits aber sind >75 % der ST-Senkungen in den Brustwandableitungen bei akutem Thoraxschmerz nicht durch einen Koronarverschluss verursacht (NOMI oder Non-occlusive Myocardial Infarction). Diese Patienten profitieren von einer notfallmäßigen Angiografie nicht, können aber möglicherweise Schaden nehmen. Was tun, um bei einem solchen EKG zwischen OMI und NOMI zu differenzieren?

1. Am schnellsten können die zusätzlichen Ableitungen V_7-9 helfen: V₇ auf gleicher Höhe wie V₆ in der hinteren Axillarlinie, V₉ paravertebral und V₈ dazwischen. Eine ST-Hebung ≥0.05 mV in mindestens einer dieser Ableitungen spricht für einen posterioren Infarkt und wird in den STEMI-Leitlinien von 2017 als Indikation zur notfallmäßigen Koronarangiografie gewertet.
2. Es spricht sehr für einen posterioren Infarkt, wenn die ST-Senkung in V_1-3 ausgeprägter ist als in V_4-6.
3. Hohes Alter, ausgeprägtes Risikoprofil, fluktuierende Klinik und bekannte Mehrgefäßerkrankung sprechen eher für subendokardiale Ischämie, während eine konstante Klinik beim jüngeren Raucher eher auf einen posterioren Infarkt hindeutet.
4. Mögliche Gründe für eine Bedarfsischämie wie Tachykardie, Sepsis, Hypoxämie oder GI-Blutung sprechen eher für subendokardiale Ischämie, während normale Vitalparameter und Angina als alleiniger Vorstellungsgrund eher auf einen posterioren MI hinweisen.
5. Prominente R-Wellen in V_1-3 können das Spiegelbild posteriorer Q-Zacken sein.
6. Im Zweifel hilft eine Bedside-Echokardiografie am zuverlässigsten.