Schlaganfallrisiko bei paroxysmalem Vorhofflimmern

Hohnloser SH et al.: Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy: An ACTIVE W Substudy. JACC 50 (2007): 2156-2161
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.07.076

Objectives
Our goal was to determine the risk of stroke or non-cerebral embolism associated with paroxysmal compared with sustained atrial fibrillation (AF).

Background
The risk of stroke and non-cerebral embolism and the efficacy of oral anticoagulation (OAC) in paroxysmal AF as compared with sustained AF are not precisely known.

Methods
The ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events) was a trial comparing OAC to combined antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for prevention of vascular events in 6,706 AF patients. The incidence of thromboembolic events and major bleeds were compared in patients with paroxysmal AF (n = 1,202) and persistent or permanent AF (n = 5,495).

Results
Patients with paroxysmal AF were younger, had a shorter AF history, more hypertension, and less valvular disease, heart failure, and diabetes mellitus than patients with sustained AF. At baseline, patients with paroxysmal AF had a CHADS2(cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke [doubled]) risk score of 1.79 ± 1.03 compared with 2.04 ± 1.12 in patients with sustained AF (p < 0.00001). The annualized risk of stroke or non-central nervous system (CNS) systemic embolism was 2.0 in paroxysmal AF compared with 2.2 in sustained AF (relative risk 0.87, 95% confidence interval [CI] 0.59 to 1.30, p = 0.496). After adjusting for confounding baseline variables, the relative risk was 0.94 (95% CI 0.63 to 1.40, p = 0.755). The incidence of stroke and non-CNS embolism was lower for patients treated with OAC irrespective of type of AF. There were more bleedings of any type in patients receiving clopidogrel plus aspirin, irrespective of the type of AF. Conclusions Patients with paroxysmal AF treated with aspirin plus clopidogrel or OAC have a similar risk for thromboembolic events than patients with sustained AF. This risk can be significantly lowered with OAC. (The ACTIVE W trial; http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00243178; NCT00243178)

Antikoagulation bei „Device-detected“ VHF

Perino AC et al.: Practice Variation in Anticoagulation Prescription and Outcomes After Device- Detected Atrial Fibrillation
Insights From the Veterans Health Administration. Circulation (2019) 139:2502–2512. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038988
Bei paroxysmalem Vorhofflimmern (VHF) wird das Schlaganfallrisiko nur bei Patienten mit hoher Last an VHF (hier als kumulative Zeit mit VHF an mindestens einem Tag innerhalb von 90 Tagen Überwachungszeit) durch OAK signifikant vermindert (Spalte re.: Hazard Ratio mit 95 %-Konfidenzintervall bei multivariater Regressionsanalyse):
VHF-LastAnteil in Studie (%)Anteil mit OAK (%)Relatives Schlaganfall-Risiko durch OAK (Hazard Ratio)
>6 Min45130.62 (0.26-1.43) p = 0.29
>1 Std39160.79 (0.35-1.77) p = 0.57
>6 Std3220.60.52 (0.22-1.25) p = 0.14
>24 Std2427.40.28 (0.10-0.81) p = 0.02

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KP-RHYTHM Study

Alan S et al.: Association of Burden of Atrial Fibrillation With Risk of Ischemic Stroke in Adults With Paroxysmal Atrial Fibrillation. The KP-RHYTHM Study. JAMA Cardiol. 2018;3(7):601-608. doi:10.1001/jamacardio.2018.1176

US-Studie 2011-2016: Die mittels ZioXT ermittelte Flimmerlast (Dauer von VHF oder VoFla in % der 14-tägigen Monitoring-Periode) war bei 1.965 Erwachsenen im Alter von durchschnittlich 69 Jahren mit dem Schlaganfallrisiko korreliert. Das CHADS-VASc-adjustierte Risiko für einen Schlaganfall war bei einer Flimmerlast ≥11.4 % (oberes Tertial) mehr als 3-mal so hoch wie in den anderen Tertialen. Dieses Resultat war über alle demografischen und klinischen Subgruppen konsistent.
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AFFORD study

Hald J et al.: Opportunistic screening for atrial fibrillation in a real-life setting in general practice in Denmark-The Atrial Fibrillation Found On Routine Detection (AFFORD) non-interventional study. PLoS One (2017) 12(11):e0188086.
doi: 10.1371/journal.pone.0188086.

„Real-Life“-Studie aus Dänemark zum Screening auf Vorhofflimmern (VHF) bei über 65-Jährigen. 970 Patienten wurden mittels Pulspalpation und (bei unregelmäßigem Puls) anschließendem 12-Kanal-EKG untersucht. Unregelmäßiger Puls war bei 4.4 % (65-74 Jahre) bzw. 10.5 % (75-84 Jahre) bzw. 22.9 % (≥85 Jahre) vorhanden, VHF wurde bei 0.83 bzw. 0.54 bzw. 3.39 % bestätigt. Allgemeinmediziner vermuteten bei 13 EKG VHF, welches von Kardiologen bei 10 EKG bestätigt wurde.
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LietoAF Study

Virtanen R et al.: Self-detection of atrial fibrillation in an aged population: the LietoAF Study. Eur J Prev Cardiol (2014) 21(11):1437-42.
doi: 10.1177/2047487313494041

Von 205 Finnen im Alter ≥75 Jahren erlernten 139 (68%) die Puls-Selbstkontrolle. Signifikante Prädiktoren für den Lernerfolg waren ein hoher Mini-Mental State Examination score (>24) (OR 7.5, 95% CI 1.5-37.3, p = 0.014), PC-Benutzung zu Hause (OR 4.7, 95% CI 1.9-11.5, p = 0.001), Unabhängigkeit bei alltäglichen Aktivitäten (OR 4.2, 95% CI 1.4-13.6, p = 0.013) und niedrige Herzfrequenz (OR 1.04, 95% CI 1.0-1.08, p = 0.037). Die Puls-Selbstkontrolle führte nicht zur vermehrten Inanspruchnahme örtlicher Einrichtungen des Gesundheitswesens und beeinträchtigte die Lebensqualität nicht. Innerhalb eines Monats entdeckten vier Teilnehmer neues asymptomatisches Vorhhofflimmern.
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Zuverlässigkeit der Pulskontrolle bei Älteren

Jaakkola J et al.: Reliability of pulse palpation in the detection of atrial fibrillation in an elderly population. Scand J Prim Health Care (2017) 35(3):293-298.
doi: 10.1080/02813432.2017.1358858.

Nach kurzer Anleitung durch eine Pflegefachkraft und 1-monatiger Puls-Selbstkontrolle konnten 173 finnische ≥75-Jährige mit vergleichbarer Zuverlässigkeit wie 57 Profis (10 Pflegefachkräfte, 17 Paramedic-Studenten im letzten Ausbilungsjahr, 15 Pflege-Studenten im letzten Ausbildungsjahr und 15 Paramedic-Studentens im vorletzten Ausbildungsjahr) zwischen Sinusrhythmus (SR), Sinusrhythmus mit Extrasystolen (SR+ES) und Vorhofflimmern (VHF) unterscheiden. 25 von ihnen (14.5 %) mussten allerdings ausgeschlossen werden, weil sie den Puls nicht tasten konnten. Bzgl. der Detektion von SR (97.3% vs. 96.5%) und SR+ES (74.3% vs. 71.4%) bestanden keine signifikanten Unterschiede, langsames VHF (81.8% vs. 56.1%) und schnelles VHF (91.9% vs. 80.7%) wurde von den älteren Menschen aber zuverlässiger detektiert als von den Profis.
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Arrhythmie-Detektion mittels LZ-EKG oder SmartEKG

Hendrikx T et al.:Intermittent short ECG recording is more effective than 24-hour Holter ECG in detection of arrhythmias. BMC Cardiovasc Disord 14 (2014):41.
doi: 10.1186/1471-2261-14-41
Studie aus der Universität Umeå (Schweden): Bei 95 Patienten im Alter von durchschnittlich 54.1 Jahren, die wegen Palpitationen, Schwindel oder Präsynkope die Notaufnahme aufsuchten, konnten Rhythmusstörungen mittels LZ-EKG in drei Fällen (2x Vorhofflimmern, 1x AV-Block II) und mittels intermittierendem 1-Kanal-EKG (Zenicor EKG bei Symptomen und 2x tgl. über 28 Tage) in 13 Fällen (9x Vorhofflimmern, 3x paroxysmale SV-Tachykardien, 1x AV-Block II) dokumentiert werden.

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