ASSERT-II Study

Healey JS et al.: Subclinical Atrial Fibrillation in Older Patients. Circulation 136 (2017):1276-1283.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028845

Von 256 Risiko-Patienten im Alter von 74±6 Jahren (CHADS-VASc im Mittel 4.1) mit einem implantiertem Event-Recorder (St. Jude CONFIRM-AF) zeigten pro Jahr 34.4 % VHF-Episoden von ≥5 Minuten Dauer, 21.8 % mit ≥30 Minuten, 7.1 % mit ≥6 Stunden und 2.7 % mit ≥24 Stunden.

Die Studie wurde an 26 Zentren in Kanada und den Niederlanden von 2012 bis 2015 durchgeführt, eingeschlossen wurden nur Patienten mit einem deutlich erhöhten VHF-Risiko. Sie mussten einen CHADS-VASc-Score ≥2, ein Schlaf-Apnoe-Syndrom oder einen BMI >30 aufweisen und entweder einen vergrößerten linken Vorhof (≥58 ml oder ≥44 mm) oder ein NT-proBNP ≥290 pg/ml aufweisen. Knapp die Hälfte von ihnen hatten bereits einen Schlaganfall, eine TIA oder eine periphere Embolie erlitten.

In einem Zeitraum von durchschnittlich 16.3 Monaten traten im Median 6.5 VHF-Episoden ≥5 Minuten auf, die längste Episode dauerte im Median 62 Minuten und die mediane wöchentliche VHF-Last lag bei 3.4 Minuten.

Interessant war auch das klinische Outcome: Ischämische Schlaganfälle traten bei 4 Patienten auf, keiner von ihnen hatte VHF-Episoden. Eine Hirnblutung erlitt ein Patient, der wegen detektierter VHF-Episoden Antikoagulantien erhalten hatte. Jeweils ein Patient mit TIA bzw. peripherer Embolie hatten beide keine VHF-Episoden.

Weiterhin interessant sind die Details zur recht aufwändigen Validierung der 1-Kanal-EKG: Alle vom Event-Recorder automatisch detektierten Episoden wurden inkl. Protokoll und EKG ausgedruckt und zentral von Experten als „VHF“, „Vorhofflattern/Vorhoftachykardie“ oder „inadäquate Detektion“ klassifiziert. Eindeutige EKG (82.5 %) wurden von einem Experten, zweifelhafte EKG (17.5 %) von einem zweiten Experten und bei dann abweichendem Befund (4.0 %) vom ganzen Kommittee befundet. Eine verblindete Doppelbefundung von 50 EKG mit VHF oder Vorhofflattern und 50 EKG mit anderen Diagnosen ergab eine Interobserver-Übereinstimmung von 88 %.

BACKGROUND
Long-term continuous electrocardiographic monitoring shows a substantial prevalence of asymptomatic, subclinical atrial fibrillation (SCAF) in patients with pacemakers and patients with cryptogenic stroke. Whether SCAF is also common in other patients without these conditions is unknown.

METHODS
We implanted subcutaneous electrocardiographic monitors (St. Jude CONFIRM-AF) in patients ≥65 years of age attending cardiovascular or neurology outpatient clinics if they had no history of atrial fibrillation but had any of the following: CHA2DS2-VASc score of ≥2, sleep apnea, or body mass index >30 kg/m2. Eligibility also required either left atrial enlargement (≥4.4 cm or volume ≥58 mL) or increased (≥290 pg/mL) serum NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide). Patients were monitored for SCAF lasting ≥5 minutes.

RESULTS
Two hundred fifty-six patients were followed up for 16.3±3.8 months. Baseline age was 74±6 years; mean CHA2DS2-VASc score was 4.1±1.4; left atrial diameter averaged 4.7±0.8 cm; and 48% had a prior stroke, transient ischemic attack, or systemic embolism. SCAF ≥5 minutes was detected in 90 patients (detection rate, 34.4%/y; 95% confidence interval [CI], 27.7-42.3). Baseline predictors of SCAF were increased age (hazard ratio [HR] per decade, 1.55; 95% CI, 1.11-2.15), left atrial dimension (HR per centimeter diameter, 1.43; 95% CI, 1.09-1.86), and blood pressure (HR per 10 mm Hg, 0.87; 95% CI, 0.78-0.98), but not prior stroke. The rate of occurrence of SCAF in those with a history of stroke, systemic embolism, or transient ischemic attack was 39.4%/y versus 30.3%/y without (P=0.32). The cumulative SCAF detection rate was higher (51.9%/y) in those with left atrial volume above the median value of 73.5 mL.

CONCLUSIONS
SCAF is frequently detected by continuous electrocardiographic monitoring in older patients without a history of atrial fibrillation who are attending outpatient cardiology and neurology clinics. Its clinical significance is unclear.

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