Autor: Heuser J

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Teenager mit SV-Tachykardie

Im Februar 2020 berichtete 9to5mac über eine Geschichte, die ursprünglich vom Fernsehsender KFOR in Oklahoma (USA) verbreitet wurde: Bereits im April 2018 hatte der 13-jährige Skylar Joslin während des Unterrichts eine Meldung seiner Apple Watch über eine Herzfrequenz von 190/min erhalten. Er schickte einen Screenshot an seine Mutter, die ihn abholte und ins Krankenhaus fuhr. Dort sei eine supraventrikuläre Tachykardie mit Herzfrequenzen von bis zu 280/min bestätigt und in der Folge eine Ablationstherapie durchgeführt worden.

Kommentar

Auf den ersten Blick eine weitere reißerische Story über die Segnungen der neuen Technologien, auf den zweiten Blick aber sehr des Nachdenkens wert. Tachymyopathien, also Schädigungen des Herzmuskels durch Herzrasen, sind nicht selten und werden bei Jugendlichen meistens durch SV-Tachykardien verursacht. (1), (2) Pulsfrequenzen deutlich über 200/min können schon nach wenigen Tagen zu einer schweren Herzmuskelschwäche führen. Gerade bei jüngeren Männern sehen wir aber immer mal wieder Fälle, in denen tagelang bestehendes Herzrasen nicht beachtet oder überhaupt nicht bemerkt wurde. In diesen (seltenen) Fällen kann die Herzfrequenz-Warnung des SmartEKG-Gerätes wirklich sehr sinnvoll sein.

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AHRE

Skizze DDD Schrittmacher
AHRE werden von Schrittmachern mit einer Vorhofelektrode (roter Kreis) registriert
AHRE ist das Akronym für Atrial High Rate Episodes. Der 2009 erstmals verwendete Begriff wurde geprägt für schnelle elektrische Signale im rechten Vorhof des Herzens, die von modernen Schrittmacheraggregaten registriert und gespeichert werden können. AHRE werden meist von Vorhofflimmern (VHF) verursacht und ermöglichen dessen Diagnose auch in frühen Stadien, wenn noch keine Symptome vorhanden sind.

Eine einheitliche Definition für AHRE gibt es nicht, was zu ausgesprochen „bunten“ Befunden in den einschlägigen Studien führt. In der Regel werden AHRE ab einer gewissen Frequenz (Schwellenwerte reichen von 175/min bis 220/min) und ab einer gewissen Dauer (Schwellenwerte von 10 Schlägen bis 6 Minuten) als solche gewertet. In vielen Publikationen werden die Begriffe AHRE, Subklinisches Vorhofflimmern (SCAF) und Device-detected Atrial Fibrillation synonym verwandt oder munter durcheinander gewürfelt, um eine Art „Vorhofflimmern light“ zu charakterisieren. Diese nachlässige Terminologie ist in meinen Augen weder hilfreich noch korrekt: AHRE können ausschließlich bei Schrittmacherpatienten registriert werden und beinhalten erklärtermaßen auch andere Vorhofrhythmusstörungen und Artefakte, während die Begriffe SCAF und Device-detected Atrial Fibrillation schon dem Namen nach für verifiziertes Vorhofflimmern reserviert bleiben sollten.

AHRE sind häufig, 40-70 % der Patienten mit geeigneten Schrittmachern können damit aufwarten. Bei Patienten mit zuvor nicht bekanntem Vorhofflimmern sind es innerhalb des ersten Jahres 25 % und nach zwei Jahren 35 %. Keineswegs alle AHRE sind tatsächlich durch Vorhofflimmern verursacht: Je nach verwendetem Schwellenwert haben 3.3 % (nur Episoden >6 Std.) bis 17.3 % (alle Episoden >6 Min.) der AHRE andere Ursachen, beispielsweise Oversensing, sondeninduzierte Arrhythmien, supraventrikuläre Extrasystolen, Farfield-Sensing der R-Zacke oder andere externe Störpotentiale.

AHRE bei Vorhofflattern
Ein Beispiel für AHRE: Das intrakardiale EKG im re. Vorhof (mittlere Zeile bei 'A') zeigt rhythmische Potentiale mit einer Frequenz von 310 min-1 und zusätzliches Farfield-Sensing der R-Zacke (roter Pfeil)
Aufzeichnung während einer Schrittmacherkontrolle mit gleichzeitiger EKG-Registrierung (obere Zeile bei 'III')

Patienten mit AHRE haben ein durchschnittlich 2.1- bis 2.4-fach erhöhtes Schlaganfallrisiko, das hauptsächlich von der Dauer der längsten AHRE-Episoden bestimmt zu sein scheint. Bei einer Dauer <5 Min. ist es nicht oder minimal erhöht, bei >24 Std. deutlich und in der gleichen Größenordnung wie bei dauerhaftem Vorhofflimmern (4- bis 4.5-fach erhöht). Aus diesem Grund wird seit Jahren diskutiert, ob und wann Patienten mit AHRE von einer Therapie mit blutverdünnenden Medikamenten profitieren. Derzeit werden mehrere Studien dazu durchgeführt, bis dahin wird in den Leitlinien übereinstimmend empfohlen, eine orale Antikoagulation nur beim eindeutigen Nachweis von VHF nach den dafür geltenden Regeln zu beginnen.

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Falsche Diagnose Vorhofflimmern

Bogun F et al.: Misdiagnosis of atrial fibrillation and its clinical consequences. Am J Med. 117 (2004):636-42.
DOI: 10.1016/j.amjmed.2004.06.024

Bei 382 (35 %) von 1085 Patienten mit vermeintlichem Vorhofflimmern (VHF) lt. Computeralgorithmus war die Diagnose falsch. Bei 92 Patienten (24 %) wurde die falsche Diagnose nicht vom Arzt korrigiert. Dies führte zu inadäquater Therapie (inkl. antiarrhythmischer Medikation und Antikoagulation) bei 39 Patienten (10 %) und unnötigen weiteren Tests bei 90 Patienten (24 %). Bei 43 Patienten (11 %) wurde die falsche Abschlussdiagnose „paroxysmales VHF“ gestellt.

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Schlaganfallrisiko in Abhängigkeit von der VHF-Dauer

Botto GL et al.: Presence and Duration of Atrial Fibrillation Detected by Continuous Monitoring: Crucial Implications for the Risk of Thromboembolic Events. J Cardiovasc Electrophysiol 20 (2009): 241‐248
https://doi.org/10.1111/j.1540-8167.2008.01320.x

AF and the Risk of Thromboembolic Events. Introduction: Asymptomatic atrial fibrillation (AF) can expose patients to the risk of stroke. The primary objective of this study was to assess the incidence of thromboembolic events in relationship with CHADS2 (congestive heart failure, hypertension, age ≥75 years, diabetes mellitus, and prior stroke, or transient ischemic attack) score and AF presence/duration. The secondary objective was to compare intermittent versus continuous monitoring strategies.

Methods and Results: Data from patients with an implanted pacemaker and a history of AF were analyzed. Thromboembolic risk was quantified through CHADS2 score. Three AF groups were considered: patients with <5‐minutes AF on 1 day (AF‐free); patients with >5‐minutes AF on 1 day but <24 hours (AF‐5 minutes); patients with AF episodes >24 hours (AF‐24 hours). Monitoring strategies involving 24‐hour Holter, 1‐week Holter, and 30‐day Holter were simulated. Data from 568 patients continuously monitored for 1 year were analyzed: 171 (30%) had CHADS2 score = 0; 269 (47%) had CHADS2 score = 1; 111 (20%) had CHADS2 score = 2; and 17 (3%) had CHADS2 score ≥ 3. During follow‐up, 14 patients (2.5%) had an ischemic thromboembolic event. AF‐24 hours patients numbered 223 (39.2%); AF‐5 minutes, 179 (31.5%); and AF‐free, 29.2%. By combining AF presence/duration with CHADS2 score, two subpopulations with markedly different risks of events (0.8% vs 5%, P = 0.035) were identified, the former corresponding to AF‐free with CHADS2≤2, or AF‐5 minutes with CHADS2≤1, or AF‐24 hours with CHADS2= 0. The mean sensitivity in detecting an AF episode lasting >5 minutes was 44.4%, 50.4%, and 65.1% for 24‐hour Holter, 1‐week Holter, and 1‐month Holter monitoring, respectively.

Conclusion: In patients with recurrent AF episodes, risk stratification for thromboembolic events can be improved by combining CHADS2 score with AF presence/duration.

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Schlaganfallrisiko bei paroxysmalem Vorhofflimmern

Hohnloser SH et al.: Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet Therapy: An ACTIVE W Substudy. JACC 50 (2007): 2156-2161
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2007.07.076

Objectives
Our goal was to determine the risk of stroke or non-cerebral embolism associated with paroxysmal compared with sustained atrial fibrillation (AF).

Background
The risk of stroke and non-cerebral embolism and the efficacy of oral anticoagulation (OAC) in paroxysmal AF as compared with sustained AF are not precisely known.

Methods
The ACTIVE W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events) was a trial comparing OAC to combined antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for prevention of vascular events in 6,706 AF patients. The incidence of thromboembolic events and major bleeds were compared in patients with paroxysmal AF (n = 1,202) and persistent or permanent AF (n = 5,495).

Results
Patients with paroxysmal AF were younger, had a shorter AF history, more hypertension, and less valvular disease, heart failure, and diabetes mellitus than patients with sustained AF. At baseline, patients with paroxysmal AF had a CHADS2(cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke [doubled]) risk score of 1.79 ± 1.03 compared with 2.04 ± 1.12 in patients with sustained AF (p < 0.00001). The annualized risk of stroke or non-central nervous system (CNS) systemic embolism was 2.0 in paroxysmal AF compared with 2.2 in sustained AF (relative risk 0.87, 95% confidence interval [CI] 0.59 to 1.30, p = 0.496). After adjusting for confounding baseline variables, the relative risk was 0.94 (95% CI 0.63 to 1.40, p = 0.755). The incidence of stroke and non-CNS embolism was lower for patients treated with OAC irrespective of type of AF. There were more bleedings of any type in patients receiving clopidogrel plus aspirin, irrespective of the type of AF. Conclusions Patients with paroxysmal AF treated with aspirin plus clopidogrel or OAC have a similar risk for thromboembolic events than patients with sustained AF. This risk can be significantly lowered with OAC. (The ACTIVE W trial; http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00243178; NCT00243178)

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Herzexperten liken Wearables

Grätzel P: Herzexperten liken Wearables. Cardio News 23 01/02.2020


Meldung über die im Januar 2020 bei der CES (Consumer Electronics Show) 2020 Las Vegas vorgestellte „Guidance for Wearable Health Solutions“ der Heart Rhythm Society (HRS) und der Consumer Technology Association (CTA). Pressemeldung und Download (PDF 5.2 Mb) der Guidance hier.

Mit dem Papier macht die HRS deutlich, dass sie dem Trend zu Wearables prinzipiell viel Positives abgewinnen kann
…
Das Positionspapier hebt auch hervor, dass (US-) Ärzte der tragbaren Sensorik generell sehr aufgeschlossen gegenüber ständen. 62 % seien überzeugt, dass diese die Versorgungsqualität der eigenen Patienten verbessern könne.

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Videosprechstunde

Videosprechstunde
Als Videosprechstunde wird die Online-Kommunikation in Wort und Bild zwischen Patient und Arzt bezeichnet. Die Teilnehmer treten dabei unabhängig von ihrem Aufenthaltsort mittels Computer, Tablet oder Smartphone miteinander in Kontakt. In Deutschland haben sich die Rahmenbedingungen für Videosprechstunden seit 2017 durch die Lockerung des Arztrechtes und die Aufwertung der Vergütung bei gesetzlich Krankenversicherten verbessert. Für die Besitzer von SmartEKG-Geräten können Videosprechstunden nützlich sein, weil viele der erhobenen EKG-Befunde auf diesem Weg durchaus hinreichend geklärt werden können. Ansonsten aber werden die Vor- und Nachteile dieser recht neuen Errungenschaft der Telemedizin durchaus kontrovers diskutiert.
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Fluch oder Segen?

An den neuen SmartEKG-Technologien scheiden sich derzeit die Geister. Enthusiastische Befürworter auf der einen und harsche Kritiker auf der anderen Seite machen es nicht gerade leicht, zu einem rational begründeten Urteil über den aktuellen und erwarteten Nutzen der verschiedenen Apps und Gadgets zu kommen. Zumal die Argumentation auf beiden Seiten gerne auch etwas unsachlich geführt und mit Halbwahrheiten getränkt wird. Schauen wir uns die Protagonisten und Problemfelder mal der Reihe nach an, bevor wir ein vorläufiges Resümee ziehen:
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Welche Technologien gibt es?

Die verschiedenen SmartEKG-Geräte zur „privaten Herzrhythmus-Analyse“ bedienen sich der

  • Photoplethysmographie (PPG), mit der die Herzschläge festgestellt werden, oder des
  • Elektrokardiogramms (EKG) (1- oder 6-Kanal), das zusätzlich auch die Art der Herzschläge erkennen lässt.

Beide Verfahren haben ihre Vor- und Nachteile, die man für ihre gezielte Anwendung kennen muss. Erste Geräte wie die Apple Watch (ab Series 4) oder die Withings ScanWatch vereinen bereits beide Technologien in einem Gerät.
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