Fluch oder Segen?

An den neuen SmartEKG-Technologien scheiden sich derzeit die Geister. Enthusiastische Befürworter auf der einen und harsche Kritiker auf der anderen Seite machen es nicht gerade leicht, zu einem rational begründeten Urteil über den aktuellen und erwarteten Nutzen der verschiedenen Apps und Gadgets zu kommen. Zumal die Argumentation auf beiden Seiten gerne auch etwas unsachlich geführt und mit Halbwahrheiten getränkt wird. Schauen wir uns die Protagonisten und Problemfelder mal der Reihe nach an, bevor wir ein vorläufiges Resümee ziehen:

Die Befürworter

Na klar, zum Einen natürlich die Hersteller. Wer will es ihnen bei einem erwarteten Milliardengeschäft verdenken:

EKG am Handgelenk. Wann du willst. Und wo du willst. Mit der EKG App kann die Apple Watch Series 5 ein EKG, ähnlich einem Ableitung-I-EKG, erstellen. Das ist eine große Errungenschaft für ein tragbares Gerät, das Ärzten kritische Daten liefern und dir ein beruhigendes Gefühl geben kann.

Apple Webseite Januar 2020

ScanWatch ist Tag und Nacht im Einsatz und bietet ein Frühwarnsystem, das kritische Gesundheitsdaten sammelt und mit den Nutzern und auf Wunsch ihren Ärzten teilen kann.

Aber auch Anwender, besonders die jungen und die Technik-Freaks. Seit Anfang 2019 vergeht kaum eine Woche, in der nicht mindestens ein begeisterter „Geretteter“ die Social-Media-Gemeinde an seinen positiven Erfahrungen teilhaben lässt. Beispiel aus der letzten Woche:

Im Januar 2020 twittert Youtuber Joel Nelling aka 3D Printing Nerd über sein jüngstes Erlebnis mit der Apple Watch. Von dieser erhielt er gegen 18:00 Uhr eine High heart rate notification, weil sein Puls während Inaktivität auf über 120 pro Minute angestiegen war.

Nelling sucht die Notaufnahme eines Krankenhauses auf, wo er bis 2:00 Uhr nachts untersucht und behandelt wird. Dabei wird keine irreguläre Herzaktivität festgestellt, man führt den hohen Puls auf Stress und Dehydratation zurück, nach Infusion von Flüssigkeit normalisiert er sich. AppleInsider mit mehr als 488.000 Followern bei Twitter greift die Geschichte am Folgetag auf und reiht sie ein in eine ganze Serie von US-Medienberichten, in denen Patienten ihre Erlebnisse mit der Apple Watch positiv darstellen. (1), (2)

Die Kritiker

Soweit ich das überblicke, ist der überwiegende Teil der Editorials und Kommentare zur Apple Heart Study irgendwo zwischen Skepsis und Ablehnung einzuordnen. Sowohl in der kardiologischen Fachwelt als auch bei Medizin-Journalisten, während das Verhältnis bei den Technik-Journalisten genau umgekehrt ist. Besonders beeindruckt hat mich die Kritik des US-Kardiologen Milton Packer, einem in den USA und international herausragenden Vertreter der evidenzbasierten Medizin.

The Apple Watch is a serious competitor for the worst heart device ever.

Milton Packer im März 2019
‚Die Apple Watch ist ernsthafter Bewerber um den Titel des schlimmsten Herz-Devices aller Zeiten‘

Packer zählt in seinem Kommentar (meine Übersetzung hier) die wichtigsten auch von anderen vorgetragenen Kritikpunkte auf:

  1. „Overdiagnosis“ harmloser Störungen,
  2. Unsicherheit bzgl. der optimalen Therapie bei subklinischem Vorhofflimmern und
  3. unnötige Angst vor möglichen Herzproblemen, die gar keine sind.

Zusätzlich zu diesen Problemen werden oft noch zwei weitere genannt:
– Übertragung und Speicherung sensibler Gesundheitsdaten auf zweifelhaften Cloud-Servern und
– finanzielle sowie evtl. technologische Zugangshürden.

Overdiagnosis

Overdiagnosis heißt, eine Krankheit durch einen Screening-Test in einem Stadium zu entdecken, in dem eine Behandlung noch gar keinen Vorteil verspricht. Der Betroffene hat also keinen Nutzen von der Diagnose, wird möglicherweise aber besorgt sein oder gar ernste psychische Probleme davontragen.

Meine Meinung: Unstrittig ein Problem, aber nicht erst seit Erfindung und Verbreitung der SmartEKG. Seit wir bei beschwerdefreien Gesunden den Blutdruck und das Cholesterin messen, um nur zwei von vielen Beispielen zu nennen, ist unser Gesundheitssystem voll von Overdiagnosis. Bitte nicht falsch verstehen: Natürlich werden dabei auch Befunde aufgedeckt, die einer Behandlung bedürfen … aber eben nicht immer. Und genau so ist es mit den SmartEKG-Befunden auch. Übrigens: Overdiagnosis lässt sich einfach verhindern, indem Menschen unter 65 Jahren ohne Risikofaktoren (Schlaganfall, Herzschwäche, Bluthochdruck, Gefäß- oder Zuckerkrankheit) das SmartEKG nur bei Beschwerden nutzen.

Subklinisches Vorhofflimmern

AHRE
AHRE mit einer Frequenz von 255 min-1 bei der Abfrage eines Biotronik-Schrittmachers
Subklinisches Vorhofflimmern (auch SCAF für subclinical atrial fibrillation) ist eine Wortneuschöpfung der letzten Jahre und beschreibt eine Art „Vorhofflimmern light“. Wir sind darauf aufmerksam geworden, seit die immer ausgefeiltere Analyse-Software moderner Herzschrittmacher zuvor verborgene Vorhof-Rhythmusstörungen nicht nur erkennt, sondern auch dokumentiert. Diese AHRE (Atrial High Rate Episodes) wurden in den letzten zehn Jahren vielfach bei Schrittmacher-Kontrollen registriert und mittlerweile ist klar, dass viele von ihnen als Vorstufe oder stumme Variante von Vorhofflimmern anzusehen sind. Diesem Umstand soll jetzt der Begriff „subklinisches Vorhofflimmern“ Rechnung tragen. Unser Problem mit dem subklinischen Vorhofflimmern ist, dass davon eine ganze Bandbreite möglicher Rhythmusstörungen erfasst wird, ganz seltene und sehr häufige, nur wenige Sekunden oder ganze Tage anhaltend. Das ist vermutlich auch der Grund, warum das Schlaganfallrisiko bei subklinischem Vorhofflimmern zwar erhöht ist, im Durchschnitt aber geringer erhöht als beim „klassischen Vorhofflimmern“. Daraus ergibt sich eine Unsicherheit, ob und wann eine Therapie mit Blutverdünnern auch für Menschen mit subklinischem Vorhofflimmern vorteilhaft ist.

Meine Meinung: Die neuen Erkenntnisse über subklinisches Vorhofflimmern sind spannend und verschiedene Studien werden diese Grauzone zwischen normalem Herzrhythmus und Vorhofflimmern in naher Zukunft noch weiter beleuchten. Bis dahin müssen wir die Betroffenen sorgfältig untersuchen und hinsichtlich einer evtl. Behandlung individuell beraten. Daran sind aber weder Apple noch die Smartwatch schuld, denn genau diese Herausforderung bestand auch vorher schon bei Tausenden von Patienten mit Herzschrittmachern oder implantierten Event-Recordern. Gegen SmartEKG-Befunde spricht es jedenfalls nicht, schließlich raten wir ja auch nicht vom Blutdruckmessen ab, nur weil wir bei Blutdruckwerten von 145/90 mmHg nicht immer genau wissen, ob eine Behandlung mit Medikamenten sinnvoll ist.

Falsch positive Befunde

Jeder Test, der zum Screening einsetzt wird, erzeugt zwangsläufig falsch positive Befunde (siehe Screening auf Vorhofflimmern). Der Anteil dieser unnötig beunruhigenden Testergebnisse ist umso größer, je gesünder die untersuchten Personen sind (siehe Bayes-Theorem). Beispiel Apple Heart Study: Von fast 420.000 größtenteils gesunden Apple-Usern mit einem Durchschnittsalter von 41 Jahren erhielten 2.161 innerhalb von drei Monaten eine Warnmeldung über mögliches Vorhofflimmern. Nur bei 153 von ihnen konnte tatsächlich Vorhofflimmern bestätigt werden. Den Anderen könnte die Warnmeldung unnötige Angst verursacht haben, außerdem könnte unser Gesundheitssystem durch die Abklärung Tausender falscher Befunde überlastet werden.

Meine Meinung: Falsch positive Befunde beim SmartEKG-Screening auf Vorhofflimmern können für die Betroffenen tatsächlich zum Problem werden, nicht aber für unser Gesundheitssystem. Anwender sollten sich von den geschickt formulierten Werbebotschaften der Hersteller („kritische Gesundheitsdaten“ etc.) nicht in Panik versetzen lassen und sich vorher überlegen, ob sie auch mit einem falsch positiven Befund umgehen können. Das gilt in gleichem Maße auch für andere häufig genutzte Screening-Programme wie das Brustkrebs-Screening (s. Deutsche Krebsgesellschft, dort unter „Nachteile“) oder die Prostata-Früherkennung (s. Deutsches Krebsforschungszentrum, dort unter „Was sind Vor- und Nachteile?“).

Die häufig beschworene Überlastung unseres Gesundheitssystems durch verängstigte SmartEKG-Nutzer kann ich indes nicht nachvollziehen. Nehmen wir mal an, dass unter geschätzten 6.5 Mio. Nutzern von Wearables in Deutschland (3) vielleicht 2 Mio. ein SmartEKG-fähiges Device verwenden. Alle zusammen würden dann hochgerechnet etwa 10.000 Warnmeldungen pro Quartal generieren. Selbst wenn jeder Betroffene deswegen zum Arzt ginge, müsste dieser Ansturm von den mehr als 50.000 in Deutschland praktizierenden Hausärzten (Allgemeinmediziner und Internisten) und gut 2.500 Kardiologen eigentlich zu bewältigen sein. Zumal viel wahrscheinlicher ist, dass -wie in der Studie- nur jeder Zweite einen Arzt kontaktiert und das wohl auch nur zwei oder drei mal hintereinander, irgendwann wird es ja langweilig 🙂 . Im ganzen ersten Jahr würde dann nicht mal jeder Hausarzt einen derartigen Patienten überhaupt zu Gesicht bekommen. Und selbst wenn jeder gleich beim Kardiologen landet, würden wir von den vier zusätzlichen Patienten pro Quartal wohl auch nicht ins Schwitzen kommen.

Datenschutz

Grundsätzlich sind schon die auf Smartphones oder Smartwatches gespeicherten Daten nie mit absoluter Sicherheit vor Mißbrauch geschützt. Einige durchaus nützliche Funktionen der SmartEKG-Geräte erfordern außerdem einen Datenversand via Internet und eine Speicherung personenbezogener Daten auf Servern der Herstellerfirmen. Spätestens dann ist ein Zugriff durch Unbefugte nicht mehr auszuschließen. Zumindest die Hersteller Apple, Withings und AliveCor garantieren Nutzern im Europäischen Wirtschaftsraum die Einhaltung der EU-Datenschutzbestimmungen. Apple gilt im Bereich der mobilen Kommunikation durchaus als ein Vorreiter für den Schutz der Anwenderdaten, laut Datenschutzerklärung werden persönliche Daten nicht an Werbetreibende oder andere Unternehmen. Die EKG speichert Apple nach eigenen Angaben nur lokal auf dem Smartphone, spätestens beim PDF-Export und -Versand finden aber auch sie einen Weg nach draußen. Bei AliveCor muss der Nutzer die Synchronisierung mit Unternehmensservern aktiv abwählen.

Die Datenschutzregularien der Hersteller müssen teilweise aufwändig recherchiert werden und bleiben in wichtigen Abschnitten manchmal unscharf, eine nützliche Kurz-Einführung zum Thema bietet der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit mit dem Flyer Gesundheits-Apps (Download PDF 842 kb) vom Januar 2019.

Meine Meinung: Auch ohne Zutun der neuen SmartEKG-Technologie sind unsere persönlichen Gesundheits-Daten heute und erst recht in Zukunft nicht zuverlässig vor unberechtigtem Zugriff geschützt. Nur zwei aktuelle Beispiele für derartige Probleme sind die unzureichende IT-Infrastruktur in Arztpraxen(4) und die zeitweise viel zu leichte Beschaffung der elektronischen ID-Karten für Ärzte, Patienten und Institutionen (5) Hackern mit krimineller Energie wird es immer wieder möglich sein, Zugriff auf sensible Gesundheitsdaten zu erlangen. Für meinen persönlichen Alltag ist diese Erkenntnis aber aus zwei Gründen unbedeutend. Erstens war das schon immer so: wer kriminelle Energie einsetzte, konnte Krankenakten auch im letzten Jahrtausend aus Kliniken und Arztpraxen entwenden oder sie dort illegal ablichten. Und zweitens haben die Hacker sicher lohnendere Beschäftigung: Online-Banking und Kontakt-/Kalenderdaten sind bei den meisten Anwendern sicher bessere Angriffsziele.

Letztlich muss jeder selbst entscheiden, ob das in meinen Augen geringe, aber nie auszuschaltende Risiko eines unbefugten Zugriffs auf die SmartEKG-Daten in Kauf genommen werden kann. Zumindest bei den Geräten der Firmen AliveCor, Apple und Withings habe ich den Eindruck, dass dem Datenschutz hinreichende Bedeutung beigemessen wird. Bei allen anderen Geräten sollte man sich vor deren Verwendung selbst ein Bild davon machen.

Zugangshürden (Preise und Verfügbarkeit)

Die Nutzung von SmartEKG-Geräten setzt in der Regel ein Smartphone voraus, einige Funktionen auch eine Internet-Datenverbindung. Wer bereits über ein Smartphone mit Internetverbindung verfügt, muss mit folgenden Zusatzkosten rechnen:
– Aufzeichung von 1-Kanal-EKG: ab ca. € 110.- (AliveCor Kardiamobile)
– Kombination Pulssensor/1-Kanal-EKG: ab ca. € 380.- (Apple Watch Series 4), demnächst wohl € 249.- (Withings ScanWatch).
Diese Kosten werden derzeit nicht von den Krankenkassen übernommen, erste Kassen bieten Risikopatienten finanzielle Erstattung für die Nutzung einfacher digitaler Screeningverfahren auf VHF an (siehe IKK Südwest Preventicus Heartbeats).

Meine Meinung: SmartEKG-Technologie grenzt derzeit in der Tat manche Menschen aus. In einem Stadium, in der ihr medizinischer Nutzen noch unzureichend belegt ist (vgl. Screening auf Vorhofflimmern), ist eine Finanzierung nach dem Solidarprinzip über die Krankenkassen auch weder zu begründen noch zu erwarten. Dabei ist die finanzielle Belastung überschaubar und liegt für Smartphone-Nutzer in ähnlicher Größenordnung wie viele sog. IGeL-Leistungen, z. B. Akupunktur in der Schwangerschaft, PSA-Bestimmung zur Früherkennung von Prostatakrebs oder Augeninnendruckmessung zur Früherkennung von Glaukomen.

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